Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
- PILIHAN -
Laki-laki
Perempuan
Agama
- PILIHAN -
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Alamat Lengkap
No. Telp/ HP
(Dua Nomor atau lebih, termasuk nomor orang yang serumah tinggal dengan anda)
Nama Ayah
Nama Ibu
Pendidikan terakhir anda
Tahun Lulus
Email Address
Kantor PKBM Ristek Nusantara Jaya
-PILIHAN-
Jakarta Pusat
Depok
Bogor
Tangerang
Cikarang
Yogyakarta
Jenjang Pendidikan
-PILIHAN-
Paket A Reguler
Paket A Non Reguler
Paket A Mandiri
Paket B Reguler
Paket B Non Reguler
Paket B Mandiri
Paket C IPA Reguler
Paket C IPA Non Reguler
Paket C IPA Mandiri
Paket C IPS Reguler
Paket C IPS Non Reguler
Paket C IPS Mandiri
Sesi Pembelajaran
-PILIHAN-
Rabu,Kamis dan Jum'at
Sabtu dan Minggu
Homeschooling
Upload File Foto
(Foto harus menggunakan baju putih berkerah dengan latar belakang merah. Foto akan digunakan untuk ijazah.)
*(harus ada)
Upload File (Scan) Ijazah Terakhir
(Ijazah Bagian depan dan SKHUN ).
*(harus ada)
Upload File (Scan) Kartu Keluarga (KK)
*(harus ada)
Upload File (Scan) Akte Lahir
*(harus ada)
Upload File Foto KTP
